Николай Пирогов: наука побеждать смерть на поле боя

Александр Суворов умер в 1800 году — за десять лет до рождения человека, о котором пойдёт речь дальше, — и никакого личного ученичества между ними, разумеется, быть не могло. И всё же, когда историки русской военной культуры прослеживают линию, в которой здоровье, выносливость и само тело солдата признаются не менее весомым фактором победы, чем манёвр, дисциплина или огневая мощь, имя Николая Ивановича Пирогова возникает в этом ряду закономерно — как фигура, переведшая суворовскую заботу о цене человеческой жизни с языка полководческой интуиции на язык статистики, физиологии и организационного протокола. Там, где Суворов требовал беречь солдата разумной, но безжалостно последовательной выучкой, Пирогов полвека спустя выстроил систему, которая впервые в мировой практике считала раненых не по факту гибели, а по шансу на спасение, — и добивалась этого шанса эфиром, гипсом и жёсткой административной волей.

К середине XIX века военная медицина в Европе оставалась почти той же, что и во времена наполеоновских кампаний: хирурги ампутировали раздробленные конечности без обезболивания, раны заживали или не заживали без всякого понимания природы инфекции, а раненые после штурма нередко сутками ждали помощи просто потому, что никто не решал, кому она нужна в первую очередь. Пирогов застал именно эту медицину и — за неполные четыре десятилетия практики, от аула Салты на Кавказе до осаждённого Севастополя и собственной сельской лечебницы под Винницей — почти полностью её пересобрал: не одним изобретением, а связной системой из наркоза, гипса, сортировки раненых и организованного женского ухода, каждый элемент которой по отдельности кому-то приходил в голову и до него, но именно в исполнении Пирогова складывался в работающий протокол.

Ниже — то, что об этом протоколе и о человеке, который его выстроил, известно с именами, датами и цифрами, включая те места, где источники расходятся или где авторские цифры самого Пирогова невозможно проверить независимо: методологическая честность в его собственной практике значила ровно то же, что и в рассказе о ней.

Николай Пирогов родился 13 (25) ноября 1810 года в Москве, в семье казначейского чиновника, и был одним из младших в большой семье, из которой до взрослого возраста дожили далеко не все дети. На медицинский факультет Московского университета он поступил около 1824 года, приписав себе, по свидетельствам биографов, два года — официальный минимальный возраст поступления составлял шестнадцать лет, а Пирогову было четырнадцать; семья к тому времени обеднела после смерти отца, и сын спешил как мог получить профессию. Степень лекаря он получил в 1828 году, восемнадцати лет от роду, и был направлен для дальнейшей подготовки в Дерптский (ныне Тартуский) университет — в так называемый Профессорский институт, готовивший кадры для российских кафедр.

31 августа 1832 года, двадцати двух лет, Пирогов защитил в Дерпте докторскую диссертацию с характерно въедливым для него названием: «Является ли перевязка брюшной аорты при аневризме паховой области легко выполнимым и безопасным вмешательством?». Работа строилась на опытах над собаками, телятами и баранами — Пирогов перевязывал им аорту и наблюдал за последствиями, опровергая распространённое мнение о неизбежной гибели животного от такой операции; диссертация была переведена на немецкий язык, снабжена собственноручными цветными анатомическими рисунками автора и опубликована в специализированном хирургическом журнале — для российского медика начала 1830-х годов признание почти беспрецедентное. В 1836 году, двадцати шести лет, он стал профессором хирургии в том же Дерпте, а в 1837-м опубликовал «Хирургическую анатомию артериальных стволов и фасций» — работу, впервые последовательно описавшую фасциальные футляры вокруг сосудов и нервов как отдельный анатомический объект, важный именно для хирурга, перевязывающего сосуд вслепую, на ощупь, в глубине раны. В 1840 году, тридцати лет, Пирогов возглавил кафедру хирургии петербургской Медико-хирургической академии — на тот момент главного медицинского учебного заведения империи.

Фасциальная анатомия 1837 года была лишь пробой метода, доведённого Пироговым до предела полтора десятилетия спустя. Работая в Петербурге, он начал замораживать человеческие трупы на морозе в течение двух-трёх суток — пока тело не становилось, по его собственному выражению, твёрдым, как дерево, — а затем распиливал их специальной столярной пилой на тонкие параллельные срезы в трёх взаимно перпендикулярных плоскостях: сагиттальной, фронтальной и горизонтальной. Метод был предельно прост по замыслу и крайне трудоёмок в исполнении: каждый срез накрывался стеклом, расчерченным на квадраты, и тут же, не отходя от ледника, перерисовывался в полную величину на бумагу, поскольку оттаявший препарат немедленно терял всякую ценность для анатомического атласа.

Итогом почти десятилетней работы стал четырёхтомный атлас «Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведёнными через замороженное тело человека в трёх направлениях», выходивший в Петербурге отдельными выпусками с 1852 по 1859 год у издателя Якова Трея и включавший более тысячи изображений. Замороженные распилы показывали то, чего никогда не давала классическая анатомия препарирования, — подлинное, не искажённое рассечением взаимное расположение органов, сосудов и фасциальных футляров в объёме, близком к прижизненному: Пирогов установил, в частности, что в полостях тела практически не остаётся свободного, незаполненного пространства — стенки органов плотно прилегают друг к другу и к стенкам полостей. Для хирурга, работавшего до эры рентгена и тем более компьютерной томографии, это был единственный доступный способ заранее, на трупе, а не на живом пациенте, увидеть, что именно скрывается за очередным слоем тканей на пути скальпеля — и метод оказался на удивление живучим: сопоставление пироговских распилов с современными снимками магнитно-резонансной томографии по сей день используется анатомами и радиологами для проверки того, насколько точно МРТ передаёт реальное взаимное расположение тканей.

Эфирный наркоз как таковой Пирогов не изобретал: первую операцию под парами серного эфира провёл в октябре 1846 года бостонский дантист Уильям Мортон, а в России его почти сразу же, в феврале 1847 года, применил московский хирург Фёдор Иноземцев — Пирогов последовал этому примеру буквально следом. Собственный вклад Пирогова лежал не в открытии метода, а в том, что он первым перенёс наркоз туда, где для него, казалось, попросту не было места: непосредственно на поле боя, под огнём противника, в условиях, для которых лабораторная аккуратность эфирования была почти немыслима.

8 июля 1847 года Пирогов выехал на Кавказ, где уже почти два десятилетия шла война, и попал под осаду дагестанского аула Салты — укреплённого горного селения, которое русские войска штурмовали и обстреливали на протяжении около двух месяцев. Полевой лазарет, как вспоминал сам Пирогов, составляли «несколько шалашей из древесных ветвей, покрытых соломою», с импровизированными койками из камней и досок, а хирурги оперировали, стоя на коленях или согнувшись в три погибели над раненым, лежащим на земле. Именно в этих условиях Пирогов провёл, по разным подсчётам, до сотни операций под эфирным наркозом — резекции локтевого и плечевого суставов, ампутации, извлечение пуль и осколков, — впервые в мировой практике сделав общее обезболивание не привилегией стационарной больничной операционной, а рутинной частью работы полевого хирурга.

Ещё 30 марта 1847 года, до отъезда на Кавказ, Пирогов направил в Парижскую академию наук сообщение об открытом им способе ректального введения эфира — методе, позволявшем достичь наркоза за две-три минуты и добиться более глубокого мышечного расслабления, чем при ингаляции, что было особенно важно при операциях на суставах. Свои наблюдения он подкрепил статистикой: за период с февраля 1847 по февраль 1848 года Пирогов с ассистентом собрали данные о 580 операциях, из которых можно точно восстановить показатели по трём способам обезболивания взрослых — ингаляционному эфирному (242 крупных и 16 мелких операций, 59 и 1 смертельных исхода), ректальному эфирному (58 и 14 операций, 13 и 1 исход) и хлороформному (104 и 74 операции, 25 и 1 исход). В сумме эти цифры дают около 508 операций и 100 смертей — то есть не сходятся ни с итоговым числом 580, ни со 108 смертями, фигурирующими в обобщающей публикации; расхождение, скорее всего, связано с тем, что в общий свод вошли и случаи с детьми, не расписанные в дошедшей до нас разбивке отдельно. Это стоит держать в уме как честное указание на пределы источника, а не как повод обесценивать сами пропорции.

Смертность в 100–108 случаев на 580 операций — то есть примерно каждая пятая-шестая — для середины XIX века не была катастрофой, а была нормой, причём нормой, почти не связанной с самим наркозом. Пирогов оперировал до того, как Луи Пастер объяснил природу брожения и гниения, и за два десятилетия до того, как Джозеф Листер в 1867 году предложил антисептический метод: подавляющее большинство смертей после операции происходило не на столе, а в палате, от заражения крови и гангрены, о подлинных причинах которых хирурги середины века могли только догадываться.

Пирогов, впрочем, догадывался систематичнее многих. Он одним из первых заметил, что раненые, размещённые скученно, в одних и тех же палатах, чаще умирают от нагноения и заражения крови, чем те, кого удаётся изолировать друг от друга, — и на этом сугубо эмпирическом наблюдении, за двадцать с лишним лет до открытий Пастера и почти столько же до асептики и антисептики Листера, настаивал на разделении раненых по характеру ранений и на возможно более частой смене перевязочного материала. Объяснить это явление он не мог и не пытался: у него не было ни микроскопа нужного разрешения, ни самого понятия «микроорганизм» в современном смысле — было только клиническое упрямство человека, который вёл счёт своим больным и видел закономерность там, где официальная медицина эпохи видела волю случая или «миазмы», разлитые в воздухе палат.

Идея неподвижной гипсовой повязки не была всецело пироговским открытием — как нередко случается в истории техники, к ней в одно и то же время независимо друг от друга пришли несколько врачей. Ещё в 1843 году российский хирург Василий Басов предлагал фиксировать перелом алебастровым раствором прямо в жёстком коробе-лубке — конструкция была громоздкой и совершенно не пропускала воздух; а в феврале 1852 года, буквально накануне пироговского открытия, нидерландский военный хирург Антониус Матейсен опубликовал собственный, независимо разработанный способ бинтования гипсом. Пирогов пришёл к тому же результату иным путём: наблюдая за работой скульптора Николая Степанова, обмазывавшего гипсовым раствором холст, он предположил, что тот же принцип годится для хирургии, и тут же испытал пропитанные гипсом полосы ткани на сложном переломе голени.

Настоящим полигоном для гипсовой повязки стал не кабинет, а осаждённый Севастополь: счёт наложенных повязок шёл там на тысячи, а главным следствием их массового применения стало резкое сокращение числа ампутаций — конечность, надёжно иммобилизованную гипсом, во многих случаях удавалось сохранить там, где прежде хирург, не имея иного способа остановить смещение отломков и связанное с ним заражение, попросту отнимал ногу или руку выше места перелома. Этот же принцип «сберегательного лечения» Пирогов довёл в 1854 году до отдельной операции, вошедшей в историю хирургии под его именем: костнопластической ампутации голени на уровне лодыжек, при которой отсекаемая часть стопы заменялась подшитым к берцовым костям фрагментом пяточной кости — так раненый получал не культю, требующую громоздкого протеза, а полноценную опорную поверхность, на которую можно было встать. «Операция Пирогова» в модифицированном виде обсуждается в ортопедической литературе и применяется по сей день — редкий случай, когда метод военно-полевой хирургии XIX века пережил не только автора, но и саму эпоху ампутационной хирургии, для которой он создавался.

Оборона Севастополя длилась триста сорок девять дней — с сентября 1854-го по конец августа 1855 года, — и Пирогов, выехавший в действующую армию в октябре 1854-го и добравшийся до города в ноябре, провёл там, по позднейшим подсчётам, двести восемьдесят два дня из этих трёхсот сорока девяти: это было не разовое проявление участия столичного профессора в патриотическом порыве, а без малого год непрерывной, изматывающей клинической работы под систематическими бомбардировками. Свой обычный декабрьский день 1855 года он описывал так: перевязки и операции с утра до двух-трёх часов пополудни, затем переправа через бухту в другой госпиталь, обед и сон, вечером — обход палат, бумаги и, если оставались силы, партия в шахматы.

Именно в Севастополе Пирогов сформулировал три положения, которые сам считал итогом всей своей военно-медицинской практики и которые сегодня принято называть севастопольскими принципами: война есть травматическая эпидемия; от администрации, а не от медицины, зависит подача первой помощи большинству раненых на поле боя; и врач на театре военных действий должен действовать сперва административно, а лишь потом медицински.

За этими формулами стояла простая и на тот момент почти революционная мысль: число раненых, поступающих одновременно после массированного штурма или бомбардировки, настолько превышает возможности любого количества хирургов, что исход дела решает не мастерство отдельного врача у операционного стола, а то, насколько разумно организован поток раненых до того, как они этого стола достигнут. Практическим воплощением этой мысли стала система сортировки, которую Пирогов ввёл на севастопольских перевязочных пунктах, разделив поступающих на пять категорий: безнадёжных и смертельно раненых, которым оказывалась лишь паллиативная помощь; тяжело и опасно раненых, нуждавшихся в немедленном вмешательстве; тяжело раненых, которым требовалось срочное, но щадящее пособие; раненых, которым операция была нужна прежде всего для того, чтобы сделать возможной транспортировку; и легко раненых, которым было достаточно перевязки.

В своей книге Пирогов приводит и другую цифру, которую стоит процитировать с необходимой осторожностью: по его словам, за двенадцать месяцев в Крыму под наркозом было сделано до десяти тысяч значительных операций «без единого случая смерти» — но речь здесь идёт именно о смертности, связанной с самим наркозом, а не об общей летальности раненых, и цифра эта — авторская, из книги хирурга о собственной практике, а не результат независимой проверки. Как показатель управляемости и относительной безопасности эфирного и хлороформного обезболивания в его руках она тем не менее впечатляет и подтверждается независимыми европейскими источниками того времени: собственный труд Пирогова об основах общей военно-полевой хирургии, написанный по итогам Крымской войны и Кавказской экспедиции и изданный в Дрездене в 1865–1866 годах под немецким заголовком «Grundzüge der allgemeinen Kriegschirurgie», стал справочником, на который опирались военные хирурги по всей Европе, а голландские врачи, писавшие об истории анестезиологии, прямо называли Пирогова ключевой фигурой, продвинувшей эту область в России и повлиявшей на европейскую практику.

Ещё один севастопольский институт, неотделимый от имени Пирогова, создал не он, а великая княгиня Елена Павловна, убедившая императора в необходимости отправить на театр военных действий отряды подготовленных сестёр милосердия: 25 октября (5 ноября по новому стилю) 1854 года в Петербурге была учреждена Крестовоздвиженская община сестёр попечения о раненых и больных, а уже 24 ноября того же года первый отряд из примерно тридцати сестёр под руководством Александры Стахович добрался до Крыма. Всего за время войны туда было направлено три отряда общей численностью 202 сестры; шестьдесят восемь из них получили медали за оборону Севастополя.

Организационная сторона этого предприятия целиком легла на Пирогова, который распределил сестёр по функциональным категориям — перевязочные, аптекарские, хозяйственные и транспортные, — прописав для каждой отдельную инструкцию и добившись того, чтобы женский труд на театре военных действий воспринимался не как благотворительная импровизация, а как штатная и управляемая часть медицинской службы. Международный Красный Крест возникнет только десятилетие спустя, в 1863–1864 годах, после того как швейцарец Анри Дюнан, потрясённый увиденным на поле битвы при Сольферино, начнёт кампанию за создание постоянных обществ помощи раненым; Крестовоздвиженская община Пирогова и Елены Павловны в этом смысле по праву числится в ряду её прямых предшественниц — обстоятельство, которым русская историография вполне обоснованно гордится, хотя стоит помнить и о том, что сама модель организованного женского ухода за ранеными развивалась в те же годы параллельно в нескольких странах, включая куда более известную по западным источникам деятельность Флоренс Найтингейл в британских госпиталях той же Крымской войны.

Военно-полевая репутация Пирогова принесла ему в 1862 году неожиданное поручение: осмотреть раненого Джузеппе Гарибальди, которого при Аспромонте задело ружейной пулей в лодыжку и вокруг чьей раны к тому моменту успел развернуться настоящий консилиум европейских знаменитостей — с противоречивыми диагнозами и не менее противоречивыми рекомендациями. Итальянский хирург Порта и знаменитый французский клиницист Огюст Нелатон исследовали рану инвазивно, зондом и пальцем, причиняя пациенту сильную боль; английский профессор Ричард Партридж и вовсе отрицал, что пуля осталась в теле; сам Нелатон предлагал немедленно расширить раневой канал, чтобы её извлечь. Пирогов, осмотревший Гарибальди 31 октября 1862 года в городе Специя, ограничился наружным исследованием и предложил тактику, которая шла вразрез со всем духом тогдашней хирургии, ценившей решительное вмешательство: подождать.

Через двадцать шесть дней погнутая, подковообразная пуля действительно сместилась настолько, что её извлекли без осложнений — и без ампутации, которой Гарибальди, по мнению целого ряда участников консилиума, вполне мог лишиться.

Военно-полевая хирургия не исчерпывает биографии Пирогова. В 1856 году, вскоре после Крымской войны, в «Морском сборнике» вышла его статья «Вопросы жизни», где он настаивал, что задача воспитания — формировать не узкого специалиста и не покорного исполнителя, а нравственно самостоятельного человека, способного к собственному суждению. Статья произвела эффект разорвавшейся бомбы в педагогических кругах: в октябре того же 1856 года Пирогова назначили попечителем Одесского учебного округа, а с сентября 1858-го по март 1861-го он занимал ту же должность в Киевском округе.

На этом посту Пирогов принципиально выступал против телесных наказаний, полагая, что порка подменяет внутреннее переживание стыда — необходимый, по его мысли, механизм нравственного взросления — внешним, чисто физическим устрашением. Но в 1859 году он же подписал циркуляр «Основные начала правил о проступках и наказаниях учеников гимназий Киевского учебного округа», содержавший формулировку, обеспечившую ему многолетнюю дурную славу: «отрицать, что розга может действовать без вреда и даже с успехом, значило бы отрицать факт» — компромисс, допускавший порку как крайнюю меру и уравновешенный созданием «товарищеских судов», в которых сами гимназисты разбирали проступки друг друга. Двадцатичетырёхлетний Николай Добролюбов обрушился на эту позицию в «Современнике» с такой едкой сатирой, что Пирогов, по свидетельству современников, был глубоко уязвлён; под давлением критики и товарищеские суды, и сами правила были впоследствии отменены. Десятилетия спустя, уже на смертном одре, в дневнике старого врача Пирогов всё ещё возвращался к этому эпизоду, настаивая, что за годы его управления округом число случаев розги сократилось на девяносто процентов, — цифра, которую, как и многие автобиографические цифры этого дневника, стоит воспринимать как свидетельство самого Пирогова о себе, а не как независимо установленный факт. В марте 1861 года его уволили с поста попечителя — формальным поводом послужили конфликты вокруг студенческого самоуправления, доступа к образованию для поляков и евреев округа и отказ Пирогова вести полицейский надзор за учащимися.

После отставки Пирогов поселился в купленном им имении Вишня под Винницей, открыл там бесплатную сельскую лечебницу и, вопреки всем академическим титулам и европейской славе, вплоть до старости лично принимал крестьянских пациентов и оперировал сам, без той свиты ассистентов и учеников, к которой привык в столичных клиниках. Международное признание тем не менее продолжало его находить: в начале 1870-х он наблюдал за организацией военно-медицинской службы во время франко-прусской войны, а в 1877–1878 годах, когда ему было уже шестьдесят семь-шестьдесят восемь лет, совершил инспекционную поездку по военным госпиталям на Балканах во время очередной Русско-турецкой войны — вникая в устройство эвакуации и сортировки раненых спустя двадцать с лишним лет после того, как сам же сформулировал эти принципы в Севастополе. В 1881 году в Москве отметили пятидесятилетие его научной и врачебной деятельности; Пирогова избрали пятым по счёту почётным гражданином города.

Весной 1880 года на твёрдом нёбе Пирогова, после потери коренного зуба, образовалась незаживающая язва. В мае 1881 года хирург Николай Склифосовский определил её злокачественную природу; 25 мая в Москве собрался консилиум — Владимир Грубе из Харьковского университета, Эдуард Валь из Дерптского, Эдуард Эйхвальд и Евстафий Богдановский из Петербурга, — а 14 июня в Вене диагноз подтвердил сам Теодор Бильрот, один из самых решительных оперирующих хирургов эпохи, впервые в истории успешно удаливший часть желудка. Бильрот, однако, от операции отговорил: расположение и распространённость опухоли делали её, по тогдашним меркам, неоперабельной — притом что до открытия рентгеновских лучей оставалось ещё четырнадцать лет, а до сколько-нибудь действенной лучевой или химической терапии рака — многие десятилетия. Человек, всю жизнь раздвигавший границы возможного в хирургии, у собственной постели столкнулся с границей, которую его эпоха просто ещё не умела отодвигать.

Пирогов умер 23 ноября 1881 года в 20 часов 25 минут в имении Вишня — по одним подсчётам, за два дня до собственного семьдесят первого дня рождения, хотя точное сведение дат здесь осложняется разницей между юлианским и григорианским календарями, которой сам XIX век пользовался вперемешку, не особенно заботясь о будущих биографах.

Через четыре дня после смерти его бывший ученик, хирург и анатом Дмитрий Выводцев, забальзамировал тело Пирогова, не вскрывая полостей, — раствором тимола, спирта, глицерина и дистиллированной воды, введённым под давлением через сонные и бедренные артерии с помощью специального инъектора собственной конструкции. Официальные похороны состоялись 24 января 1882 года, тело поместили в склеп имения, а в 1885–1886 годах над склепом возвели церковь во имя Николая Чудотворца.

Дальнейшая судьба тела оказалась под стать судьбе самой страны: в 1930 году, во время антирелигиозной кампании, саркофаг вскрыли, похитив императорскую наградную шпагу и крест; во время отступления советских войск в 1941 году склеп пострадал снова. Систематическую научную реставрацию сохранности тела московские специалисты провели в 1945 году, а затем в 1979 и 1988 годах — под руководством академика Сергея Дебова, чей институт занимался также поддержанием тела Ленина в мавзолее; регулярное повторное бальзамирование продолжается и сегодня, с периодичностью примерно раз в пять-семь лет. Тело Пирогова и сейчас можно увидеть в склепе Национального музея-усадьбы в Вишне под Винницей — редчайший для светского, не церковного, погребения Российской империи случай столь долгой сохранности, тем более примечательный, что именно этот человек первым в русской медицине поставил заморозку и консервацию человеческого тела на службу науке, распиливая на морозе трупы ради атласа топографической анатомии.

Формула «суворовской линии в военной медицине», которую иногда прилагают к Пирогову, нуждается в честной оговорке: прямой преемственности здесь быть не могло — Суворов умер в 1800 году, Пирогов родился десятилетием позже и не заставал генералиссимуса даже ребёнком. Речь идёт не о личном ученичестве, а об общности логики: Суворов, требовавший от офицеров беречь солдата разумной, но безжалостно последовательной муштрой — «тяжело в учении, легко в бою», — понимал воинскую массу прежде всего как физическую величину, здоровье и выносливость которой определяют исход кампании не меньше, чем манёвр. Пирогов, не занимавшийся тактикой ни одного дня в жизни, довёл ту же интуицию — цена солдатского тела — до предельно конкретной, измеримой формы: до статистики операций, категорий сортировки, миллиметров гипсовой повязки и минут, за которые ректально введённый эфир снимал боль.

В этой же логике заботы о теле — не как об инструменте войны, а просто как о теле, которое нужно беречь, греть, очищать и закалять задолго до всякой войны, — существовала и куда более старая, безымянная русская практика, никогда не претендовавшая на статус науки: деревенская баня, где парились и мылись, где после жара окатывались холодной водой или ныряли в снег, интуитивно нащупывая ровно то сочетание тепла, холода и чистоты, которое военная медицина Пирогова превратила в осознанный протокол лечения и профилактики лишь десятилетия спустя. Пирогов, боровшийся с гангреной задолго до того, как кто-либо понял её микробную природу, полагался в конечном счёте на то же самое доверие к простым средствам — покою, свежему воздуху, умеренному теплу и чистоте, — которое баня как народный институт исповедовала веками без всякой теории, просто потому, что тело, ею согретое и вымытое, действительно поправлялось быстрее.